domingo, 26 de marzo de 2017

Más allá de los titulares: resultados de estudios clínicos.

Más allá de los titulares: Los resultados del ensayo clínico con cistamina




A principios de diciembre, la compañía farmacéutica Raptor publicó los resultados de un ensayo clínico donde se estudiaba un fármaco llamado cystamina en la enfermedad de Huntington. Los titulares en los medios de comunicación son fuertes por eso HDBuzz quiere contar lo que realmente significan estos resultados para la comunidad Huntington.

¿Los ensayos clínicos y las granadas?


Aunque no lo parezca los ensayos clínicos y las granadas tienen algo en común. Al igual que conseguir los sabrosos granos del corazón de una granada requiere que se retire con cuidado la piel y las membranas, conseguir llegar a los resultados de un ensayo clínico requiere diseccionar con cuidado las noticias.
Ambos trabajos pueden ser complicados y farragosos, pero ¡no te preocupes! HDBuzz está aquí para ayudarte a ver tras el torbellino de las noticias y encontrar los hechos y entender lo que significan los resultados para la comunidad de la enfermedad de Huntington (EH).
Ya hemos escrito varias guías generales explicando lo que es un ensayo clínico y cómo interpretar las noticias sobre ellos. De todos modos, cada vez que empieces a leer sobre un ensayo clínico, debes recordar por qué se ha realizado dicho estudio para empezar: para comprobar si dicho fármaco mejora la EH.
En este artículo vamos a aferramos a esta perspectiva al revisar los recientes resultados que aparecen en la prensa sobre el ensayo clínico recientemente realizado en la EH.

Un poco de historia


Los resultados que estamos analizando aquí provienen de un ensayo clínico en fase 2/3 para la EH dirigido por la Farmacéutica Raptor. En este estudio se probó la cistamina, un medicamento que ya superado algunos problemas previos en el proceso de aprobación de medicamentos, como tratamiento para retrasar la aparición de los síntomas en la EH. HDBuzz ha seguido este estudio desde su inicio y hemos escrito acerca de sus fundamentos en un artículo anterior.
Por las pruebas de laboratorio sabemos que la cistamina - también conocida como RP103 - hace un montón de cosas buenas en el cerebro. Puede dejar de pegar proteínas que ensucian el cerebro, ayudar en la reparación de las células cerebrales, aumentar los niveles de una sustancia química que mantiene las células cerebrales sanas, y eliminar el exceso de metales tóxicos para el cerebro. En teoría, cualquiera (o todos) estos efectos podrían ayudar a retrasar la progresión de los síntomas de la EH en los seres humanos.
Debido a su duración, Raptor dividió este ensayo clínico en particular en dos partes. En la primera mitad, los participantes fueron asignados al azar para tomar cistamina o placebo dos veces al día. En la segunda mitad, a los que tomaban placebo se les administró cistamina (y las personas que ya estaban tomando cistamina siguieron tomándolo). De este modo se aseguró de si el fármaco tenía algún efecto beneficioso, lo seguirían tomando.
Al igual que muchos otros ensayos clínicos en la EH, el estudio de Raptor preguntó un montón de preguntas sobre si y cómo el fármaco afecta a los síntomas de la enfermedad de Huntington. La más importante de estas preguntas, a la que nos referimos como objetivo primario y que sirve como el estándar para medir el éxito global del estudio, se centró en los síntomas motores. En concreto, el objetivo primario consistía en demostrar si tomar cistamina frenaría la progresión de los síntomas motores que normalmente se producen en la enfermedad de Huntington. El estudio también evaluó si la cistamina afectó a otras cosas, como la función en general, la independencia y la seguridad.

Los resultados finales no alcanzaron la meta por poco


El estudio CYST-HD ha finalizado y sus resultados finales están disponible. A principios de diciembre, Raptor emitió un comunicado con un breve resumen de los resultados.
Para cualquier ensayo clínico, los resultados más importantes son las relacionadas con la variable principal. Recuerde, este parámetro determina si nosotros - y agencias gubernamentales como la FDA que son en última instancia responsables de aprobar un medicamento para su uso en la EH - consideran el estudio un éxito o un fracaso total.
Por desgracia, el estudio CYST-HD no llegó a cumplir su objetivo primario. A pesar de que los síntomas motores en las personas que tomaron cistamina tendían a avanzar más lentamente que los de las personas que tomaron placebo, este efecto no fue lo suficientemente grande o consistentes como para ser considerado estadísticamente significativo (luego explicaremos esto).
Además, si bien los efectos del fármaco sobre los síntomas motores eran más pronunciados cuando Raptor miró sólo un subconjunto específico de los participantes del estudio, seguían sin ser estadísticamente significativos.
Sin embargo, en combinación con algunas de las otras pruebas del estudio relativas a las medidas funcionales y a la independencia, estas sugestivas tendencias implican que la cistamina puede afectar sutilmente a la EH de una forma que no se evidencia en el análisis principal del estudio.

¿Ser estadísticamente significativo realmente importa?


Para dar sentido a lo que esta mezcla de resultados significa para la comunidad EH, es importante tener en cuenta nuestro punto de vista desde el principio de este artículo: realizamos ensayos clínicos para probar si un medicamento mejora la EH.
Todos nosotros - investigadores, compañías farmacéuticas, y en especial la comunidad de pacientes - realmente queremos encontrar medicamentos que modifiquen la EH. Sin embargo, este deseo a veces puede ponernos en peligro de apostar por tendencias que no son reales o, peor aún, apostando en un medicamento que no funciona realmente.
La estadística ayuda a mitigar estos riesgos y nos dice si los resultados que vemos en un ensayo clínico son creíbles o por el contrario probablemente debidos a una casualidad.
Cuando decimos que los resultados en la variable principal en el estudio de Raptor no eran “estadísticamente significativos”, entonces, esto va a misa. Esto significa que los efectos del fármaco en estudio podrían fácilmente haber sido una casualidad. Matemáticamente hablando, la cistamina no afectó a los síntomas de Huntington de forma diferente que un placebo. Por lo tanto, incluso después de los 3 años de duración del estudio, todavía no tenemos evidencia de que la cistamina mejore la EH.

¿Y ahora a dónde vamos?


A pesar de que el estudio de Raptor no alcanzó su objetivo primario, todavía podemos sacar dos conclusiones interesantes y potencialmente importantesción del mismo.
En primer lugar, el estudio nos dio indicios dispersos de que la cistamina podría retrasar sutilmente algunos síntomas de la EH en algunos individuos. Por lo tanto, sería posible centrarnos en estos efectos, tal vez mirando en una población de pacientes ligeramente diferente o haciendo diferentes preguntas acerca de cómo el fármaco afecta a los síntomas de la EH. En segundo lugar, el estudio confirmó que la cistamina tiene un buen perfil de seguridad en pacientes con EH, lo que significa que no causa efectos secundarios intolerables en las personas que lo toman.
Armado con este nuevo conocimiento, Raptor cree que puede haber aprendido lo suficiente para diseñar un nuevo estudio con cisteamina con una mayor posibilidad de éxito (es decir, un estudio en el que la cistamina frenaría la progresión de los síntomas más que lo hace un placebo).
No podemos predecir el futuro, así que no sabemos si un ensayo de este tipo sería un éxito. Sin embargo, la historia nos dice que el camino hacia cisteamina es difícil. Otros candidatos a fármacos para la EH, como la creatina y la CoQ10, que han fallado en los ensayos clínicos principales no les ha ido bien en las rondas posteriores de las pruebas clínicas. Estamos, pues, templando nuestro entusiasmo hacia un nuevo estudio con cistamina de forma moderada.

Mensaje para casa


Por supuesto que estamos decepcionados de que los resultados del estudio CYST-HD no fueran más positivos, pero es importante recordar que cada ensayo clínico en EH - incluso los que fracasan - nos proporcionan conocimiento y experiencia para hacer mejores ensayos futuros. Mirando más allá de los titulares para entender lo que los resultados de los ensayos clínicos realmente significan nos ayudará a pasar de falsos comienzos y hacia un tratamiento efectivo de la EH.

Por Melissa Christianson; Editado por Dr Jeff Carroll; Traducido por Asunción Martínez

2016-01-09

El texto original puede consultarse en la página de Fundación Huntington de Colombia.

Entender el comienzo y la progresión de le EH

Valora las excepciones - utilizando los valores atípicos para entender el comienzo y la progresión de la EH




Los investigadores saben desde hace mucho tiempo que los pacientes con un mayor número de repeticiones CAG en el gen de la EH tienden a mostrar síntomas motores más pronto que aquéllos con menos repeticiones CAG. Sin embargo, esta relación no es perfecta. A veces los pacientes con EH muestran síntomas en un momento muy diferente de lo esperado en función del número de repeticiones CAG, lo que sugiere que tal vez haya otros factores genéticos o ambientales que aceleran o enlentecen la progresión de la EH. Un estudio reciente sugiere que comparar a los pacientes con los síntomas motores más “extremos” puede ayudar a descubrir exactamente cuáles son estos factores.

Movimientos como medida
Como usted probablemente sabe, la enfermedad de Huntington (EH) está causada por una mutación en el gen que proporciona instrucciones para crear una proteína llamada huntingtina. Al igual que una errata en un libro de cocina, un largo tramo repetitivo de letras de ADN (C-A-G) en el gen huntingtina proporciona un conjunto defectuoso de instrucciones para la construcción de la proteína huntingtina. En última instancia, este error modifica la función de la proteína huntingtina, y con el tiempo, aparecen los síntomas: dificultades para regular estados emocionales, alteraciones en el estado de ánimo, problemas para pensar con claridad y problemas de movimiento.
De estos síntomas, la mayoría de las personas tienden a reconocer la EH por la aparición corea, un trastorno del movimiento caracterizado por movimientos involuntarios “nerviosos” o “inquietos”. De hecho, la mayoría de los médicos e investigadores utilizan la aparición de los síntomas motores como una especie de señal para medir la progresión de la enfermedad y dividirla en dos etapas principales: una etapa asintomática que ocurre antes de la aparición de los síntomas motores y una etapa sintomática que se produce después de que surjan los síntomas motores. Los médicos también utilizan la aparición de los síntomas motores que son ‘signos inequívocos de la EH’ como criterio para el diagnóstico clínico. Para llegar a esta conclusión, los médicos utilizan escalas clínicas especializadas como herramientas para calificar la gravedad de los síntomas relacionados con la EH, siendo la más común de estas escalas la Escala Unificada para la Valoración de la Enfermedad de Huntington (UHDRS).

Algunos se mueven más rápido que otros
Existe una tendencia bien establecida que sugiere que las personas con un mayor número de repeticiones CAG entrarán en la etapa sintomática de la EH y comienzan a mostrar síntomas motores antes que aquéllos con menos repeticiones CAG.
Si bien esta tendencia puede permitirnos adivinar cuándo pueden comenzar a aparecer los síntomas motores en la EH, la relación entre las repeticiones de CAG y la manifestación de los síntomas motores no es perfecta. Algunas personas presentan síntomas motores mucho antes o mucho más tarde de lo que esperábamos dadas sus repeticiones CAG. Debido a esto, muchos científicos han llegado a creer que existen otros factores o “modificadores”, genéticos o ambientales (por ejemplo, medicamentos, educación, ejercicio, etc.) que causan la aparición y progresión de los síntomas relacionados con la EH que varían de persona a persona.
A pesar del gran trabajo realizado en estos modificadores de la enfermedad, todavía no hemos podido identificar exactamente qué factores son protectores contra la progresión de la enfermedad y cuales pueden acelerar el avance de la enfermedad. Sería especialmente útil si pudiéramos comparar un gran número de pacientes con EH para identificar cuáles son los factores más comunes y separar los que tienen el mayor impacto en la progresión de la EH. Esta idea se ha convertido en el punto de partida de un grupo de investigadores dirigido por Michael Orth en la Universidad de Ulm en Ulm, Alemania.

Teniendo en cuenta los extremos
Para llegar al fondo, donde los modificadores de la enfermedad ejercen una influencia en la progresión la EH, Orth y su equipo argumentan que los investigadores deben examinar los extremos encontrados en la población EH. Es decir, debemos buscar pacientes con EH cuya progresión caiga muy por encima o por debajo del promedio (en función de lo que sabemos acerca de sus repeticiones y edad) y luego buscaremos cosas comunes que puedan explicar su “extremidad”. Esta es una buena idea y si finalmente podemos identificar la(s) razón(es) exacta(s) por la que un grupo de pacientes lo está haciendo tan bien o tan mal, podemos ser capaces de usar esa información para ayudar a tomar decisiones sobre qué tipos de terapias o intervenciones recomendar para otros.

El comienzo de la búsqueda de los modificadores EH
¿Cómo podemos saber exactamente si una persona es extrema o no? Para responder a esta pregunta, Orth y su equipo utilizaron un tipo especial de técnica estadística llamada “regresión”. Las técnicas de regresión se usan para predecir algún tipo de resultado basado en su relación con otra información medida, por ejemplo, el inicio de los síntomas motores basados en su relación con el número de repeticiones CAG. También es posible evaluar con precisión cómo podemos hacer predicciones. Mientras que la complejidad de este proceso están más allá de nuestro alcance, una regla general es que cuanto más datos recopilamos, más precisas serán las predicciones.
Gracias al duro trabajo de la comunidad EH durante muchos años, Orth y su equipo de investigadores fueron capaces de analizar una gran cantidad de datos. Al combinar los datos de dos observaciones, llamadas REGISTRY y COHORT, Orth y su equipo incluyeron datos de aproximadamente 10.000 participantes con EH y 1.300 controles sanos, con más de 30.000 visitas.
A partir de estos estudios, Orth y su equipo estaban especialmente interesados en, además del número de repeticiones CAG, en la valoración motora total (medida con la escala UHDRSm) y la edad de inicio del síntoma motor (edad estimada por un investigador que cuándo aparecieron por primera vez los síntomasmotores). A continuación, utilizaron el análisis estadístico para definir los “casos extremos” como aquéllos que caen fuera del 2,5% inferior o el 2,5% superior de las puntuaciones en cada medida.
Esta información proporciona pautas que pueden usarse para clasificar nuevos datos de futuros estudios como dentro de los límites o como ‘extremos’. Queremos prestar especial atención a los individuos en el ‘extremo’, porque los modificadores de la enfermedad pueden tener un efecto más fuerte en ellos. Y como las directrices se basan en una base tan sólida de datos, podemos estar seguros de que serán precisos para ayudar a identificar a estas personas para su inclusión en futuros estudios.
Los investigadores descubrieron algunos otros hallazgos importantes también. Por ejemplo, los pacientes con EH que empezaron muy temprano a mostrar síntomas motores no necesariamente mostraron puntuaciones motoras “extremas” más tarde, lo que sugiere que los factores que afectan a la aparición de la enfermedad pueden ser diferentes de los que influyen en la gravedad después.

Fuerza en números
Mientras que Orth y su equipo aún no han descubierto los factores específicos que contribuyen a modificar el inicio y la progresión de la EH, han proporcionado un marco fuerte para identificar y seleccionar a los pacientes con EH que son más propensos a ayudarnos a descubrirlos. Esta información establecerá el escenario para nuevas investigaciones interesantes para ayudar a determinar qué factores son más exitosos en retrasar el inicio de los síntomas motores en la EH y ralentizar su progresión. Hay un beneficio inmediato también: los médicos que tratan a pacientes con EH ahora saben identificar los “extremos” y pueden buscar factores ambientales, como los medicamentos, que podrían ser responsables.

Este estudio es impactante debido al enorme cantidad de datos analizados. Las familias EH pueden estar orgullosas de su contribución y entusiasmadas por estar construyendo el conocimiento que necesitamos para encontrar un tratamiento para la EH.


Por Mr. Shawn Minnig; Editado por Dr Tamara Maiuri; Traducido por Asunción Martínez
2017-02-11
El texto original puede consultarse en la página de Fundación Huntington de Colombia.

miércoles, 22 de marzo de 2017

Cuidados dentales para pacientes de Huntington



Para comenzar, debemos advertir que las dentaduras de los enfermos de Huntington no son por naturaleza diferentes, ni peores que las de otros individuos pero, a pesar de ello, a la hora de la verdad, dichos enfermos presentan muchos más problemas. Además, para los dentistas, el tratamiento de pacientes con corea acarrea muchos problemas; ya que se enfrentan con personas que, a pesar de que necesitan un elevado número de empastes bucales, son incapaces de abrir la boca o permanecer sentados de manera apropiada. También pueden presentarse dificultades financieras, de transporte, de acceso a los consultorios o de apatía o disgusto por parte del enfermo o los familiares. Todos estos factores contribuyen a que el tratamiento dental sea poco efectivo. 
Generalmente, cuando los pacientes presentan problemas tan importantes el dentista suele aconsejar que se saquen todas las piezas para colocar una dentadura postiza, pero, en el caso de los enfermos de Hungtinton, Esta solución es el comienza de nuevas dificultades. En principio, una dentadura postiza permanece en su sitio por succión, aunque también tiene mucha importancia la tensión de los músculos faciales que la sujetan en su lugar. La actividad de dichos músculos es un reflejo automático. Sin embargo, en los pacientes con corea se encuentra desequilibrada por los movimientos involuntarios que podrían sacarla de su lugar de manera espontánea y por desgracia demasiado frecuente. Para estas personas la hora de la comida se transforma en algo demasiado complicado , poco apetecible y escandalosamente lento debido a sus dificultades para tragar. Por otro lado para los enfermos que no se coloquen la dentadura se aproxima un periodo de pérdidas de la propia estima debido al desagradable cambio que se va a producir en su rostro, sus labios perderán su soporte y sus pómulos se hundirán.
PROBLEMAS ESPECÍFICOS Y SUS CAUSAS 
Las razones que dan lugar a dichas dificultades tienen dos caras; por un lado la falta de habilidad de el enfermo para utilizar el cepillo y la seda dental de forma apropiada, y por otro la abundancia ,de azúcar en su dieta. Azúcar procedente de la comida daña, en gran manera la buena salud de la placa dental produciendo su posterior destrucción cuando las bacterias bucales lo transforman en ácido. Se sabe que existe un período, que varía de una persona a otra, durante el cual se puede proteger a las piezas dentales del ataque del ácido( Por ejemplo tomando minerales después de cada comida) Pero si no se hace nada durante unos días, el ácido penetra en las piezas dentales produciendo su destrucción. Por tanto, el hecho de que los enfermos de corea necesiten una dieta rica en azúcar unido a su falta de habilidad para mantener limpios sus dientes, da lugar a la destrucción de piezas bucales que, de ordinario, permanecen sanas. Además las frecuentes infecciones dañan sis encías y los ligamentos que sujetan los dientes al hueso provocando, con el tiempo, la caída de los mismos.
PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES DENTALES EN LOS PACIENTES DE HUNTINGTON
Hay que tener en cuenta que nos enfrentamos con un caso especial dentro del cuidado preventivo de la población en general. Para empezar los enfermos y sus cuidadores deben entender la importancia de evitar la caída de los dientes, para elevar la calidad de vida del enfermo. Luego, ha de ser ardientemente aconsejada para aquellos, que están en riesgo de padece la enfermedad. Así conseguiremos que sea puesta en práctica con el fin de mantener las piezas dentales en las mejores condiciones, antes de que la enfermedad llegue a sus fases más graves. Cuando esto suceda y, ya que el paciente no es capaz de preocuparse por su salud dental, alguien debería tomarla decisión de hacerlo.
LAS ENCÍAS, CUIDADOS PREVENTIVOS
Si conseguimos mantener nuestras encías libres de sarro e irritaciones producidas por las bacteria consolidaremos su estado saludable. Tendremos que recurrir al cepillo de dientes y a la seda dental, utilizándola con un movimiento de barrido a lo largo de la superficie que no alcanza el cepillo, para lograr una limpieza efectiva. En el caso de los enfermos de Huntington no existirán problemas en las primeras etapas pero cuando la enfermedad avance, los cuidadores o familiares deberán ocuparse de dicha tarea. diariamente. Sería beneficioso utilizar un cepillo dental eléctrico y de buena calidad, tan pronto como sea posible para desarrollar, de esa manera hábitos de limpieza que luego permanecerán durante el desarrollo de la enfermedad. La acción de masaje, produce dicho cepillo sobre las encías también aporta sus beneficios.


EVITAR LA CAÍDA DE LAS PIEZAS DENTALES

Dieta
Cualquier tipo de comida contiene suficiente azúcar como para provocar la cada de los dientes, sin embargo existen algunas que, además aportan factores de protección de los mismos. Citando al profesor Elsdon Sorey: "Al analizar un alimento tan natural como la leche, hemos descubierto que, no solo es un buen protector contra el ácido producido en la placa dental, sino que además tiene el poder de aportar minerales que forman una película protectora en el esmalte dental. por lo tanto a la hora de seleccionar alimentos debemos potenciar el consumo de los productos fabricados con leche, integrales y comidas sin refinar. Todos ellos producirán importantes beneficios en nuestros cuerpos."


Higiene dental
Debemos poner atención en que el enfermo utilice el cepillo y la seda dental de manera apropiada, ofreciéndole nuestra ayuda, especialmente si la pasta dental contiene flúor.


El descanso
La salivas fluye mucho menos durante las horas de sueño provocando digestiones lentas. por ello es poco inteligente dar la comida al enfermo cuando sólo falta media hora para que se vaya a la cama. 


Tratamientos con flúor
a) al elegir una pasta de dientes será mejor que seleccionemos una que contenga una parte elevada de flúor.
b) también es aconsejable que el enfermo se haga un lavado de boca semanal con flúor, bien por sí mismo o acudiendo a un centro adecuado o que se haga un chequeo cada seis meses en el cual podrá solicitar a su dentista que use una solución de lavado bucal que contenga más flúor.

Acudir a un especialista. El dentista puede limpiar los dientes para prevenir las infecciones en las encías, aplicar flúor para fortaleces sus dientes y detectar picaduras cuando aparezcan. Además podría usar para sus empastes materiales que incrementaran la resistencia de las piezas dentales. Al empastar podrían elegir diseños que alargaran la vida de las piezas sustituidas. Aunque los primeros enfermos de Huntington sufrieron un a destrucción bucal absoluta se hubieran mostrado más conformes con los constructores de dentaduras parciales, ya que, de esa manera habrían contado con algunas piezas propias con las que contrarrestar sus movimientos.

Este artículo ha sido obtenido de la Asociación para el apoyo de Enfermos de Huntington de Argentina. Su página es:
http://www.huntingtonargentina.com.ar